Overgang til heldøgns omsorg

Forberedelser for personen med demens og pårørende før flytting

Når personen med demens har fått så omfattende hjelpebehov at det er behov for heldøgns helse- og omsorgstjeneste, må ofte pårørende håndtere forberedelsene før flytting. Personen med demens og de pårørende bør få god tid til å forberede seg på flytting til sykehjem eller samlokalisert omsorgsbolig. Ofte starter forberedelsene når det søkes om plass i sykehjem eller omsorgsbolig med heldøgns tjenestetilbud.

Personer med demens og pårørende må få god og tilpasset informasjon, både muntlig og skriftlig. Informasjonen kan blant annet være kontaktinformasjon til avdelingen, informasjon om hvilket tjenenestetilbud som ytes i sykehjemmet eller omsorgsboligen, informasjon om hva man kan og bør ta med seg, daglige rutiner i avdelingen, som måltider, og eventuelle rutiner for besøk i sykehjemmet eller i omsorgsboligenes fellesareal.

Det kan være aktuelt å besøke sykehjemmet eller omsorgsboligen før flytting dit.

Det kan være nyttig for pårørende å få råd om hvordan man håndterer selve flyttingen. Spørsmål kan blant annet være hvem som skal følge personen med demens til sykehjemmet eller boligen, hvilken tid på dagen som er best, hva som skal tas med den første dagen, hva som skal skje når man kommer dit med mer.

Det bør også gis informasjon om hvilke møbler/interiør det er plass til og lurt å ta med, og om hjelpemidler og velferdsteknologi som brukes i hjemmet, kan tas med og brukes i sykehjemmet.

Det kan være en fordel om den som skal være kontaktperson, besøker personen med demens og pårørende før flytting for å og fortelle om avdelingen, slik at de kan bli kjent med hverandre. Dersom koordinator, kontaktpersonen i hjemmetjenesten eller kontaktpersonen fra hukommelsesteamet kan delta på et slikt hjemmebesøk, kan det bidra til trygghet for personen og pårørende og gi god overføring av informasjon. Dersom skjemaet «Min livshistorie. Hvem er jeg?» ikke er fylt ut tidligere, kan det gjøres på dette besøket. Eventuelt bør det også oppdateres.

Om et hjemmebesøk ikke er mulig, må informasjonen formidles på best mulig måte per telefon eller på annet vis.

Kontaktperson

Avdelingen personen skal flytte inn på, bør oppnevne en fast kontaktperson for personen med demens i forkant av flyttingen. Dette kan være tjenesteansvarlig sykepleier, primærkontakt eller avdelingsleder. Personen med demens og nærmeste pårørende bør få vite hvem kontaktpersonen er, og om mulig hilse på vedkommende før flyttingen. Det kan være med på å skape trygghet og en god overgang om personen og pårørende blir hilst velkommen av kontaktpersonen den dagen personen flytter inn. Kontaktpersonen bør ha jevnlig kontakt med personen med demens og med pårørende for å sikre at omsorg, aktiviteter og behandling endres i takt med endringer i behov. Slik kontakt kan bidra til trygghet og kontinuitet. Ved bytte av kontaktperson er det viktig at dette formidles tydelig til pasient og pårørende.

Erfaringer viser at en fast, navngitt kontaktperson som personen med demens og pårørende kan henvende seg direkte til ved behov, er en nøkkelfaktor for å sikre god oppfølging.

Innhenting av nødvendige opplysninger

Kommunen bør ha en rutine for overføring av relevante opplysninger fra tildelingskontor, hjemmebaserte tjenester, hukommelsesteam, dagaktivitetstilbud og/eller andre aktuelle tjenester til sykehjemmet, eventuelt til de ansvarlige for hjemmetjenestene som ytes i boligen som personen flytter til. Tjenesteansvarlig sykepleier i sykehjemmet kan sørge for å innhente informasjonen, eller vedkommende kan delegere oppgaven til andre i teamet. Dette kan blant annet være opplysninger om

• medisinske forhold
• funksjonsnivå, hjelpebehov og rutiner
• behov for hjelpemidler og velferdsteknologi
• behov for støtte til å kommunisere og tiltak for å lette kommunikasjonen
• ressurser
• pårørende, nettverk og sosiale relasjoner
• interesser, Min livshistorie
• verdier, livssyn og religion
• personens tanker og ønsker for fremtiden, fra tidligere samtaler

Ved flytting til omsorgsbolig med heldøgns helse- og omsorgstjeneste, vil fastlegen fremdeles ha det medisinske ansvaret for pasienten. Ved flytting til sykehjem overtar sykehjemslegen det medisinske ansvaret fra fastlegen og må sørge for å hente inn pasientens journal. Utfyllende informasjon fra demensutredningen og undersøkelser gjort i forbindelse med denne bør også innhentes, samt erfaringer fra eventuelle forsøk med legemidler. Sykehjemslegen har ansvar for videre medisinsk behandling og oppfølging, men oppgaver kan delegeres til øvrig helse- og omsorgspersonell på sykehjemmet.

Samarbeid

Samarbeid mellom sykehjem og hjemmebaserte tjenester kan sikre videreføring av gode tiltak og tilnærmingsmåter som fungerer. Overføring av slik kunnskap kan gjøres ved at koordinator, primærkontakt i hjemmetjenesten og kontaktpersonen ved sykehjemmet eller i boligen har et møte før flyttingen skjer, enten ved et eget møte eller ved deltakelse på et fagmøte eller en rapport på institusjonen. I noen tilfeller kan man også vurdere om ansatte fra tidligere tjeneste, som kjenner personen godt, kan hospitere noe på nytt sted, slik at noe av kunnskapen om best mulig personsentrert omsorg overføres i praksis. Dersom det er hensiktsmessig, kan kontaktpersonen fra hukommelsesteamet delta.

Ved innflytting

Innflyttingen bør være godt forberedt, slik at personen og de pårørende føler seg velkommen til avdelingen. Dette kan sikres gjennom å ha gode rutiner for innflytting ved institusjonen. Kontaktpersonen bør ta imot personen med demens og eventuelt de pårørende, og rommet må være ryddig og klart for innflytting. Tjenesteansvarlig sykepleier og/eller kontaktpersonen bør være tilgjengelige for et velkomstmøte på innflyttingsdagen der personen og pårørende får grunnleggende informasjon om rutiner og tilbud ved avdelingen, og der personen med demens og de pårørende får anledning til å stille spørsmål. På velkomstmøtet bør det også innhentes informasjon om personen, for eksempel ønsket tiltaleform, vaner, behov, behandling og kontaktinformasjon til pårørende. Det bør også avtales dato for innkomstsamtale. Om pårørende og personen ikke allerede har mottatt skriftlig informasjon om avdelingen/institusjonen, bør dette tilbys.

Innkomstsamtale

Innkomstsamtalen er en planlagt samtale mellom kontaktpersonen på institusjonen, personen med demens og eventuelt pårørende. Innkomstsamtalen er et viktig møte for å gi og få informasjon. Det er viktig å snakke sammen om praktiske rutiner i hverdagen på sykehjemmet, og om personens rutiner og vaner – bli kjent! Innkomstsamtalen bør gjennomføres så snart som mulig etter flytting, om mulig samme dag og helst innen en uke etter innflytting. Samtalen bør være godt forberedt og bygge på eksisterende opplysninger fra forberedende samtaler med personen med demens og pårørende og tidligere tjenesteytere fra for eksempel hjemmetjenesten og hukommelsesteamet. Dersom Min livshistorie. Hvem er jeg? ikke er fylt ut tidligere, bør den fylles ut under eller i etterkant av samtalen. Avklaringer av hvem som er nærmeste pårørende og dennes ønsker, behov og rett til informasjon og medvirkning, bør tas opp.

Ved alvorlig grad av demens er ofte språkevnen redusert, og personen kan ha problemer med å uttrykke seg og å forstå det som blir sagt. Dette må tas hensyn til under innkomstsamtalen, og personen skal få tid og støtte til å uttrykke ønsker og behov.

Kartlegging etter innkomst

I tiden etter flytting til sykehjemmet eller omsorgsboligen bør den ansvarlige for tjenestene/kontaktpersonen og det øvrige personalet legg vekt på å bli kjent med personen med demens og kartlegge personens funksjon, ressurser og begrensninger. Hva trenger personen med demens hjelp til, og hvordan kan personalet gi hjelp på den måten som er best for personen? Kartleggingen må bygge på informasjonen som ble innhentet fra kommunens øvrige helse- og omsorgstjeneste før innflytting og samtale med personen selv og om mulig med pårørende. I tillegg gjøres observasjon i daglige gjøremål, gjerne med bruk av standardiserte kartleggingsskjemaer. Personalet må være observante på tegn og signaler på mistrivsel.

Tiltaksplan

Personen med demens skal ha en tiltaksplan med individuelt tilrettelagte tiltak. Denne bør utarbeides i løpet av den første tiden etter innflytting. Tiltaksplanen er en del av pasientjournalen, som skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger for å yte hjelp, slik at det er lett for ansatte å sette seg inn i pasientens helsetilstand og planlagte tiltak. Tiltaksplanen skal beskrive mål og tiltak for helsehjelp, pleie, tilsyn, omsorg og aktivitet samt eventuell annen oppfølging. Den skal beskrive hvordan personalet skal bistå og tilrettelegge for personen i ulike situasjoner, for eksempel stell, måltider, sosiale og fysiske aktiviteter med mer. Resultater fra kartlegginger og annen innsamlet informasjon danner grunnlag for tiltaksplanen. Tiltaksplanen skal bygge på personsentrert omsorg, og personens perspektiv må tas hensyn til ved utforming av behandlings- og omsorgstiltak.

Tiltaksplanen bør oppdateres jevnlig og ellers ved behov.

Emosjonell støtte

Om personen med demens ikke ønsker å flytte fra eget hjem og inn på sykehjem eller i omsorgsbolig, kan det gi en negativ opplevelse og føre til ulike reaksjoner. For personen med demens kan det å flytte fra hjemmet sitt og alt vedkommende har hatt og gjort der, gi hjemlengsel og sorg- og tapsreaksjoner. Andre kan oppleve det som en lettelse å flytte til sykehjem eller omsorgsbolig og ikke lenger føle at de er en ensomme og utrygge i eget hjem.

Reaksjoner på flytting til sykehjem eller omsorgsbolig må bearbeides, og personen trenger ofte hjelp til dette. Tilgang på kompetente fagpersoner som støtte- og samtalepartner er viktig. Fagpersoner med slik kompetanse kan være ansvarlig sykepleier, andre ansatte i avdelingen eller sykehjemslegen.

Involvering av pårørende

Pårørende er en viktig ressurs og samarbeidspartner for helse- og omsorgstjenesten i oppfølgingen av personen med demens. Pårørende er også en viktig kilde til informasjon om personens ønsker og behov når personen ikke lenger klarer å formidle det selv. Ektefelle/partner vil ofte ha ønsker og behov for informasjon om hvordan personen med demens har det i det daglige, hva de har gjort den siste tiden, og om det har skjedd noe spesielt. Slike behov bør kartlegges, og tiltak bør nedfelles i personens tiltaksplan. Les mer om oppfølging av pårørende i Veiviseren her.

Økonomiske og juridiske forhold

Når en person flytter til sykehjem eller omsorgsbolig, vil det ha økonomiske konsekvenser for gjenboende ektefelle/partner. Ulike betalingsordninger gjelder for ulike typer bo- og tjenestetilbud.

Omsorgsbolig

I de fleste tilfeller leier personen omsorgsboligen fra kommunen. Beboeren betaler husleie og eventuelt andre utgifter, som strøm. Det som skiller denne typen leieforhold fra leie av andre boliger, er at man må tilhøre en spesiell målgruppe for å få leie boligen. Ofte vil det være at man tilhører en diagnosegruppe, eller at man har behov for et visst omfang av helse- og omsorgstjenester. Kommunen må informere om priser for omsorgsboliger.

Noen omsorgsboliger er organisert som borettslag med innskudd, andre krever depositum. Uansett betales månedlig husleie.

Ved behov for helse- og omsorgstjenester for beboere i omsorgsbolig fatter kommunen vedtak om ulike hjemmebaserte tjenester. Egenandel for tjenester, for eksempel praktisk bistand, kommer i tillegg til husleien.

Langtidsplass i sykehjem

For langtidsplass i institusjon betales en egenandel basert på personens inntekt. Dersom beboeren i sykehjem har hjemmeboende ektefelle eller mindreårig barn, eller helt eller delvis forsørger barn over 18 år, skal det gjøres fradrag i beregningsgrunnlaget. Kommunen må kunne gi god veiledning om økonomiske spørsmål knyttet til langtidsplass i sykehjem, gjerne ved saksbehandler på tildelingskontor eller sosionom i kommunen.

Les mer om egenandel i forskrift om egenandel for kommunale helse- og omsorgstjenester

Fremtidsfullmakt, legalfullmakt og vergemål

Når en person har en demenssykdom av moderat eller alvorlig grad, vil vedkommende ofte ikke være i stand til å ivareta alle sine egne interesser lenger. Det vil ofte være aktuelt at en pårørende ivaretar personens interesser, eller at det blir oppnevnt en verge.

For informasjon om fremtidsfullmakt, legalfullmakt og vergemål les mer her i veiviseren eller på vergemal.no

Publisert: 9. juli 2021
Oppdatert: 5. august 2024