God medisinsk og annen helsefaglig oppfølging kan bidra til å forebygge tilleggsproblematikk og forverring av symptomer ved demens, som igjen kan gi økt velvære og bedret funksjonsevne hos personen med demens. For å kunne gi et forsvarlig og tilrettelagt tjenestetilbud må personens helsetilstand, funksjonsnivå, legemiddelbruk, samtykkekompetanse og lignende forhold vurderes.

Denne teksten omhandler først og fremst medisinsk og annen helsefaglig oppfølging på sykehjem, men mye av informasjonen vil også være relevant for samlokaliserte omsorgsboliger, bokollektiver og lignende boformer med heldøgns helse- og omsorgstjenester.

Rutinemessig oppfølging

Ved innkomst til sykehjemmet skal det gjennomføres en medisinsk vurdering som også skal inkludere legemiddelgjennomgang. Sykehjemslegen er ansvarlig for den medisinske vurderingen, men det anbefales at den gjøres i samarbeid med øvrig helse- og omsorgspersonell ved sykehjemmet. Nødvendig informasjon fra fastlege, hjemmebaserte tjenester, hukommelsesteam, og/eller andre helseinstitusjoner, som sykehus, må innhentes, om dette ikke er mottatt ved innkomst. Undersøkelse av og samtale med personen med demens må gjennomføres. Samtale med pårørende anbefales dersom personen med demens samtykker til det. Pårørende kan blant annet gi informasjon om funksjonsnivå, sykdom, plager, smerter og vaner knyttet til eksempel for søvn, eliminasjon og ernæring. Pårørende kan ofte også fortelle hva personen har ment om behandling, både medikamentell og annen type behandling, tidligere i livet.

Å følge opp somatisk og psykisk helse hos personer med demens av moderat og alvorlig grad kan være vanskelig fordi personen kan streve med å forstå og beskrive symptomer de har. Urolig eller utagerende atferd kan være symptomer på sykdom, smerter, ensomhet, redsel eller sult. Akutt somatisk sykdom kan også gi seg uttrykk i form av funksjonssvikt. Det er viktig at helse- og omsorgspersonellet er oppmerksomme på dette, og at de er årvåkne og vurderer om symptomer og endring i funksjon kan ha andre årsaker enn demenssykdommen. Sykehjemmet må ha et system som sikrer helhetlig medisinsk og annen helsefaglig oppfølging av personer med demens. Å kontinuerlig følge med på og følge opp funksjonsnivå, demenssymptomer, generell somatisk helse og virkning og bivirkning ved bruk av legemidler hos multisyke eldre krever systematisk arbeid fra helse- og omsorgspersonellet.

Klinisk observasjonskompetanse i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, «KlinObsKommune», er en modell der observasjoner og handlingsberedskap er tilpasset ulike sårbare grupper, som den sårbare eldre.
Les mer om modellen her
Her finner du en e-læring om observasjonskompetanse

Fagmøter i personalgruppen

Tillitsskapende tiltak er avhengig av at personalet kjenner personen med demens godt og har en felles tilnærming. For å sikre helhetlig og god oppfølging bør personalet ha jevnlige fagmøter hvor de tar opp og drøfter relevante problemstillinger for den enkelte. Det kan blant annet være å analysere og diskutere atferd eller virkninger/bivirkninger av legemidler hos personen med demens. Diskusjon i faglig fellesskap bidrar til at personalet får «luftet» synspunkter og erfaringer, og det øker mulighetene for at de kan oppnå en felles forståelse av den enkeltes utfordringer. Dette kan føre til kontinuitet og trygghet i oppfølgingen. Da kan personalet også lettere følge opp behandlings- og tiltaksplaner og gi lik informasjon og tilbakemeldinger til sykehjemslegen, andre kollegaer og eventuelt pårørende.

Nasjonal faglig retningslinje om demens – Helsedirektoratet:

“Virksomheter skal etablere rutiner for personsentrert omsorg og behandling til personer med demens.”

Legemidler og legemiddelgjennomgang

Personer med demens kan ha flere kroniske sykdommer i tillegg til demenssykdommen. Mange bruker flere faste legemidler. De fleste med moderat eller alvorlig demens vil ha behov for daglig bistand til å ta legemidler som forordnet. Legemidler blir som regel administrert av sykepleiere eller annet helse- og omsorgspersonell med opplæring og delegert ansvar i sykehjemmet. Om personen med demens ikke vil ta medisiner, skal tillitsskapende tiltak prøves. Dersom man ikke kommer til målet med tillitsskapende tiltak, må sykehjemslegen vurdere behovet for legemiddelet og eventuelt fatte vedtak om tvungen helsehjelp.

Illustrasjonsfoto. Tabletter.

Legemiddelgjennomgang (LMG) er en systematisk gjennomgang av pasientens legemidler for å sikre hensiktsmessig bruk og forebygge pasientskader. LMG utføres av legen alene eller sammen med farmasøyt og/eller sykepleier. Pasienten og pårørende kan delta. LMG utføres ved endringer i pasientens tilstand eller omsorgstilbud og ellers årlig for pasienter som bruker flere enn tre legemidler.

Les mer på Legemiddelverkets sider.

Virksomheten skal sørge for systematisk legemiddelgjennomgang for pasienter i sykehjemmet, ved innkomst og minst én gang årlig, og ellers når det er nødvendig for forsvarlig behandling. Legemiddelgjennomgang skal utføres av sykehjemslegen alene eller sammen med annet helse- og omsorgspersonell.

Sykehjemmet må ha rutiner som sikrer

  • riktig dosering av legemidler
  • at legemidlene blir tatt i rett dose til rett tid
  • systematisk observasjon med tanke på virking og bivirkninger av legemidlene samt å rapportere dette til sykehjemslegen

I tillegg bør nærmeste pårørende informeres om endringer i legemidler og om hvorfor endringer foretas.

Legemidler mot symptomer ved demens

Dersom personen bruker symptomlindrende legemidler ved demens, bør det vurderes om personen fortsatt har nytte av disse.

Les mer om legemidler ved demens her.

Andre legemidler

Personer med demens har ofte andre sykdommer i tillegg til demenssykdommen og bruker gjerne flere legemidler. Ved bruk av flere legemidler øker også sjansen for feil og unødvendig bruk samt uheldige kombinasjoner av legemidler. Eldre er særlig sårbare for bivirkninger og andre legemiddelrelaterte problemer. Grundig medisinsk utredning, legemiddelgjennomganger, oppdaterte legemiddellister og god oppfølging av eldre pasienter med flere sykdommer er en forutsetning for å forebygge dette.

Har personen vært innlagt på sykehus, må sykehjemmet ha rutiner for å sikre at endringer i personens legemiddelliste følges opp. Dersom helse- og omsorgspersonellet i sykehjemmet har mistanke om uheldige bivirkninger av legemidler, må sykehjemslegen informeres om dette.

Legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang er verktøy for å få oversikt over pasientens nødvendige og eventuelle legemidler og gir mulighet for å seponere legemidler som ikke lenger er nødvendige.

Nasjonal faglig retningslinje om demens – Helsedirektoratet:

“Lege er ansvarlig for legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, legemiddelrekvirering og beslutninger om legemiddelbehandling av pasienter med demens.”

Samarbeid med andre helse- og omsorgstjenester

For å sikre beboerne et helhetlig og forsvarlig helse- og omsorgstilbud bør sykehjemmet ha rutiner for samarbeid med blant andre

  • den offentlige tannhelsetjenesten
  • farmasøyt
  • spesialisthelsetjenesten (alderspsykiatrisk avdeling, mobil røntgen, andre aktuelle avdelinger)
  • optiker
  • audiopedagog

Samtykkekompetanse

All helsehjelp skal i utgangspunktet være basert på samtykke fra pasienten, og pasienten har en grunnleggende rett til å si ja eller nei til hjelpen. For at et samtykke skal være gyldig, må pasienten være samtykkekompetent i det aktuelle spørsmålet. Den som er ansvarlig for den aktuelle helsehjelpen, skal vurdere pasientens samtykkekompetanse. En slik vurdering er aktuell i situasjoner hvor det er tvil om pasienten forstår hva hjelpen innebærer eller konsekvensen av å takke ja eller nei.

Les mer om samtykkekompetanse:

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet har en viktig forebyggende effekt og kan bidra til å bevare funksjonsnivået. Fysisk aktivitet gir en rekke helsegevinster og positive fysiologiske og psykologiske effekter sammenlignet med det å sitte/ligge stille. Fysisk aktivitet har gunstig effekt på skjelettmuskulaturen, nervesystemet og hjernen og bidrar til bedre motorikk, koordinasjon, balanse og psykisk velvære. Stillesitting er en risikofaktor for å utvikle helsesvikt.

Illustrasjonsfoto. Gå i korridor.

Sykehjemmet bør legge til rette for at personer med demens kan være fysisk aktive hver dag.

Mobilitetsøvelser, fysisk aktivitet, trening og tilrettelegging av omgivelsene kan øke styrke og forebygge fall hos personer med demens.

Nasjonal faglig retningslinje om demens – Helsedirektoratet:

“Kommunale virksomheter skal legge til rette for og bør motivere til daglig fysisk aktivitet hos mottakere av helse- og omsorgtjenester, herunder personer med demens.”

Søvn og hvile

Søvn og hvile er nødvendig for god psykisk og somatisk helse. Kognitiv, sosial og fysisk stimulering i løpet av dagen, tilgang på dagslys og tilrettelagt kveldslys som stimulerer søvnhormonet, er gunstig for søvn og er tiltak som bør prøves ut ved søvnproblemer. Eventuell behandling med legemidler mot søvnvansker skal alltid skje som del av en helhetlig behandlingstilnærming, det vil si i kombinasjon med miljømessige og psykososiale tiltak samt tilrettelegging for god søvnhygiene. Andre forhold kan påvirke søvn, for eksempel smerteproblematikk, angst, pustevansker på grunn av kronisk hjertesvikt eller nattlig vannlating.

Nasjonal faglig retningslinje om demens – Helsedirektoratet:

“Personer med demens bør ikke tilbys benzodiazepiner og/eller z-hypnotika mot søvnvansker.”

Munn- og tannhelse

Munn- og tannhelse påvirker livskvalitet og velvære og er viktig for inntak av mat og drikke, evnen til å snakke og sosialt samvær. Mange forhold kan påvirke tann- og munnhelsen negativt, blant annet legemidler, redusert spyttsekresjon og mangelfullt munnstell. Konsekvensene kan være smerter, infeksjoner og tanntap med redusert tyggefunksjon. Det er nødvendig å gjennomføre en kartlegging av personens evne til å utføre munn- og tannstell og sørge for at tann- og munnhelse følges opp systematisk. Personer med demens som har behov for det, må få hjelp til nødvendig munn- og tannstell daglig, og til å få behandling av tannlege. Tillitsskapende tiltak kan bidra til at ansatte får gitt hjelp til munnstell, og til at tannpleier eller tannlege kan få undersøkt og behandlet personen med demens.

Et verktøy som kan være til hjelp i kartlegging og for å fastsette aktuelle tiltak, er Revised Oral Assessment Guide (ROAG) (PDF – norsk versjon) via Helsebibliotekets nettsider, fagprosedyrer. Skjemaet er utviklet for kreftpasienter, men kan også benyttes for personer med demens. 
Se også Nasjonale faglige råd for tannhelse – helsefremmende og forebyggende tiltak for voksne over 20 år, som blant annet gir informasjon om samarbeidsavtaler og praktiske råd om tiltak.

Nasjonal faglig retningslinje om demens – Helsedirektoratet:

“Kommunen skal tilby individuelt tilrettelagt hjelp til munn- og tannstell til mottakere av helse- og omsorgtjenester, herunder personer med demens.”

Ernæring

Sykehjem må planlegge matserveringen ut fra beboergruppens behov og må ha rutiner for mat og måltider som ivaretar ernæringsmessige behov og ønsker hos beboerne. Hver enkelt person med demens må vurderes og følges opp med tanke på ernæringsstatus og svelgproblematikk. Også mange hjemmeboende personer med demens, herunder beboere i omsorgsboliger, vil ha behov for og vedtak om oppfølging av ernæringssituasjonen og tann- og munnhelsen.

Nasjonal faglig retningslinje om demens – Helsedirektoratet:

“Kommunen skal vurdere risiko for underernæring og/eller feilernæring, samt forebygge og følge opp eventuell underernæring og/eller feilernæring hos mottakere av helse- og omsorgtjenestene, herunder personer med demens.”

Personer med demens kan være utsatt for under- og feilernæring. Ernæringssituasjonen til personer med demens bør vurderes ved innlegging i sykehjem og deretter månedlig, eventuelt etter behov. Personer som er i risikosonen for å utvikle underernæring, kan identifiseres ved bruk av systematisk kartlegging.

Personer som befinner seg i ernæringsmessig risiko, bør få utarbeidet en ernæringsplan. Planen skal inneholde dokumentasjon om ernæringsstatus, behov, matinntak, målrettede tiltak og tidspunkt for evaluering. Hvilke tiltak som settes i gang, avhenger av ernæringsproblemet til hver enkelt.

Kartleggingsverktøyene som er mest brukt i heldøgns helse- og omsorgstjenester, er Mini Nutritional Assessment (MNA) og Malnutrition Universal Screening Tool (MUST).

Kartleggingsverktøyene og informasjon om ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten finner du i Kosthåndboken, som du kan laste ned fra www.helsedirektoratet.no.

I sykehjemmet bør det legges til rette for at beboerne spiser måltidene sammen, slik at de får oppleve fellesskap i måltidsituasjonen. For noen personer må måltidene tilrettelegges slik at beboerne ikke blir forstyrret. Se også avsnittet om miljøbehandling der tilrettelegging av måltid for å ivareta mestring og selvstendighet omtales (internlenke til miljøbehandling fase 5).

Behovet for mat og drikke vil endres ettersom sykdommen utvikler seg og må tilpasses situasjonen og den enkeltes symptombilde. Det må også finnes rutiner for ekstramåltider til personer som blir sultne utenom faste måltider, eller som spiser lite til de faste måltidene. Hos personer som drikker lite, bør det føres drikkeliste og iverksettes andre tiltak gjennom døgnet.

Omgivelsene må tilrettelegges for gode måltidsopplevelser, slik at personen med demens får være mest mulig selvstendig og oppleve mestring og trivsel under måltidene.

Se brosjyren «Måltider i tilrettelagte omgivelser», som er utarbeidet av Oslo kommune, for tips og råd for en god spisesituasjon.

Eliminasjon

Mange personer med demens har inkontinens som følge av demenssykdommen eller av andre årsaker. Mange eldre (særlig menn) har helt eller delvis urinretensjon (resturin), som både kan gi smerter, ubehag og uro ved demens. For å håndtere problemstillinger ved eliminasjon anbefales kartlegging av utfordringene og nøyaktig beskrivelse av individuelle tiltak i pasientjournalen, faste rutiner med regelmessige toalettbesøk og miljøbehandlingstiltak. Slike tiltak kan personalgruppen komme frem til i sine faste fagmøter, og de kan fastsettes av den som har det faglige ansvaret for tjenestetilbudet.

Redusert fysisk aktivitet, dehydrering og enkelte legemidler kan øke faren for obstipasjon. Obstipasjon kan forebygges ved rikelig væsketilførsel, fiberrik kost og fysisk aktivitet. Ved behov kan lakserende midler gis.

Delirium

Delirium er en medisinsk tilstand som utvikler seg i løpet av timer eller dager. Tilstanden kjennetegnes blant annet av raskt inntruffet forvirring og funksjonssvikt, ofte med symptomer som uro og vrangforestillinger. Multisyke eldre personer har spesiell risiko for å utvikle delirium. Sykehjemslegen og helse- og omsorgspersonellet må være oppmerksomme på at rask endring av funksjonsnivå kan være tegn på delirium. Delirium kan skyldes flere forhold, som infeksjon, hjerneslag, smerter eller feilmedisinering. Personer som har delirium, kan være veldig urolige (hyperaktivt delirium) eller apatiske (hypoaktivt), eller de kan ha en blanding av disse to (blandingsdelirium).

Smerter

Studier har vist at 60–80 prosent av beboere på sykehjem har smerter. Smerter hos personer med demens er ofte underdiagnostisert. Personene kan ha problemer med å forstå at det de opplever, er smerte, og å formidle at de har vondt, hvor de har vondt, og når de har vondt. Smerter kan uttrykkes gjennom uro, irritabilitet, vandring eller søvnforstyrrelser. Når en person ikke selv kan gi uttrykk for opplevd smerte, må andre vurdere om personen har vondt. Dette stiller krav til observasjonskompetanse hos helse- og omsorgspersonellet. Sykehjemmet må ha rutiner for når og hvordan smerter skal kartlegges og følges opp. Smerteutredning bør gjennomføres med bruk av strukturerte verktøy.

Lindrende behandling, pleie og omsorg

Lindrende behandling, pleie og omsorg til personer med demens har til hensikt å forbedre livskvaliteten, både til personer med demens og deres pårørende. Dette skal hjelpe personen til å leve og bruke sine ressurser på best mulig måte gjennom hele sykdomsforløpet. Lindrende behandling, pleie og omsorg retter seg mot forebygging og lindring av smerter og annen lidelse av fysisk, psykisk, sosial og/eller åndelig art gjennom hele sykdomsforløpet, ikke bare i livets sluttfase.

Mer informasjon om lindrende behandling, pleie og omsorg finner du her.