Nasjonal faglig retningslinje om demens – Helsedirektoratet:

“Fastlegen bør følge opp pasienten med demenssykdom med et intervall på mellom seks og tolv måneder. Oppfølgingen må ha et spesifisert innhold. Dette gjelder også personer som er utredet av spesialisthelsetjenesten.”

Medisinskfaglig oppfølging av hjemmeboende

For hjemmeboende personer med demens har vanligvis fastlegen det medisinskfaglige ansvaret, men i noen tilfeller vil også spesialisthelsetjenesten følge opp i en periode. Det anbefales at fastlegen samarbeider om oppfølgingen med kommunens øvrige helse- og omsorgstjeneste, i denne fasen vil det gjerne være ved et hukommelsesteam eller personens kontaktperson/koordinator. Disse kan bistå fastlegen i å kartlegge endringer i funksjonsnivået til personen med demens og eventuelle hjelpebehov.
Dersom personen med demens samtykker, er det en fordel om pårørende og/eller en person i kommunen som kjenner vedkommende, for eksempel kontaktpersonen, deltar ved konsultasjoner hos fastlegen. Mange personer med demens trenger hjelp for å komme seg til legetime, og det kan være nyttig at pårørende er til stede sammen med personen for å gi og ta imot informasjon, samt å bidra til å følge opp tiltak i etterkant. For pasienter med demens er det hensiktsmessig at fastlegen aktivt kaller inn til konsultasjoner, med påminnelse til pasient og/eller pårørende i forkant.

I Nasjonal faglig retningslinje om demens anbefales det at fastlegen følger opp pasienter med demenssykdom med et intervall på mellom seks og tolv måneder. Det bør gjennomføres:

  • somatisk undersøkelse/helsekontroll
  • vurdering av kognitiv funksjon (Mini Mental Status Evaluering MMSE-NR3, bruk nytt oppgavesett ved re-test, samt Norsk Revidert Klokketest KT-NR3)
  • vurdering av atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens
  • vurdering av sikkerhet i hjemmet/boligen
  • vurdering av pårørendes stressbelastning
  • vurdering av behov for legemiddelgjennomgang
  • vurdering av behov for lindrende behandling
Illustrasjonsfoto. Lege og pasient.

To ganger i året eller oftere bør det i tillegg foretas en vurdering av ADL, samt vurdering av økt omsorgsbehov.

Innholdet i undersøkelsene vil avhenge av flere forhold, blant annet hvor i demensforløpet pasienten befinner seg, demenssykdommens alvorlighetsgrad og om pasienten har andre sykdommer (multisykdom).

Oppfølging av somatisk helse kan bli vanskeligere når personen har en demenssykdom og det er nødvendig med systematisk oppfølging for å opprettholde så god helse som mulig.

Legemidler

Legemidler mot symptomer ved demens

En del personer med demens kan ha nytte av legemidler mot kognitive symptomer ved demens (kolinesterasehemmere/memantin). Legemidlene kan ha en symptomlindrende effekt over en periode, men de kan ikke stoppe eller reversere demenssykdommen.

Ikke alle personer med demens har nytte av legemidler mot symptomer ved demens (kolinesterasehemmere/memantin). Legemidlene er aktuelle å tilby til personer med:

  • demens ved Alzheimers sykdom
  • blandet Alzheimers og vaskulær demens
  • demens med lewylegemer
  • demens ved Parkinsons sykdom

Oppfølging av legemidler

Mange personer med demens kan i tidlig fase administrere legemidlene sine selv, men for en del er det nødvendig med hjelp. I denne fasen er dette noe pårørende ofte kan bidra med.
Etterlevelse av legemiddel-behandling er sentralt for å bevare best mulig funksjon så lenge som mulig.

Før behandlingsoppstart må pasienten og eventuelt pårørende få tilstrekkelig informasjon fra legen om hvilke effekter og bivirkninger man kan forvente av behandlingen, og hvordan legemidlene skal brukes. Legen og pasienten, eventuelt pårørende, bør i fellesskap legge en plan for behandlingen som minst bør inneholde informasjon om dosering/opptrapping, tidspunkter for kontroll (etterlevelse, effekter og bivirkninger) samt prøveseponering.

Nasjonal faglig retningslinje om demens – Helsedirektoratet:

“Legemidler mot symptomer ved demens.”

Personer med demens kan ha behov for hjelp fra helse- og omsorgstjenesten til å håndtere legemidlene sine. Dette kan du lese mer om i fase 4, hjemme med tjenester.

Multisykdom og legemidler

Personer med demens kan ha andre sykdommer og plager i tillegg til demenssykdommen, for eksempel smerter, søvnvansker, hjertelidelser, diabetes, revmatologiske tilstander eller kols, samt psykiske lidelser og rusavhengighet.

Personen bruker da gjerne flere legemidler, og det øker sjansen for feil og unødvendig bruk eller uheldige kombinasjoner av legemidler. Eldre er særlig sårbare for bivirkninger og andre legemiddelrelaterte problemer. Grundig medisinsk utredning, legemiddelgjennomganger, oppdaterte legemiddellister og god oppfølging av eldre pasienter med flere sykdommer bidrar til å redusere bivirkninger og andre legemiddelrelaterte problemer. Legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang er verktøy for å få oversikt over nødvendig og eventuell overflødig behandling.

Helse- og omsorgspersonell bør være oppmerksomme på at multisyke personer har høyere risiko for depresjon og angst. I tillegg har pårørende høyere risiko for stressbelastning.

Nasjonal faglig retningslinje om demens – Helsedirektoratet:

“Fastlegen er ansvarlig for legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, legemiddelrekvirering og beslutninger om legemiddelbehandling av pasienter med demens.”

Flere av kommunene i prosjektet «Systematisk oppfølging etter diagnose» brukte varianter av «Tiltakspakke demens» i sitt utviklingsarbeid for å systematisere den helsefaglige oppfølgingen av hjemmeboende personer med demens. De fleste kommunene tilpasset modellen til egen kommune.

Les mer om «Systematisk oppfølging etter diagnose» her.

Tiltakspakke demens

«Tiltakspakke demens» er en modell for systematisk oppfølging som bidrar til å sikre at personer med demens og deres pårørende opplever mer trygghet og støtte i hverdagen. Kommunen oppretter en primærkontakt som har månedlige møter med personen med demens og eventuelt pårørende. Ved hvert besøk går primærkontakten gjennom definerte områder som har betydning for helse og demensforløp, og informerer fastlegen om endringer i pasientens funksjon. Tiltakspakken inkluderer blant annet punkter om ernæringsstatus, behov for hjelp til legemiddelhåndtering, tegn på infeksjon og stemningsleie.

Les mer om «Tiltakspakke demens» her.

Nasjonal faglig retningslinje om demens – Helsedirektoratet:

“For behandling av pasienter med mild og mild/moderat depresjon ved mild kognitiv svikt eller demenssykdom anbefales miljømessige, psykososiale og/eller psykoterapeutiske tiltak som førstevalg.”

Psykiske symptomer og lidelser

Symptomer på depresjon og angst er vanlig hos personer med demens og kan ha mange negative konsekvenser. De påvirker livskvaliteten til personen selv og kan bidra til redusert helse og svekket funksjon i dagliglivet. Det er derfor viktig å ta symptomer på angst og depresjon på alvor. Man må sikre at det blir gjort en grundig utredning, og at personen får tilbud om behandling. Fysiske og psykososiale tiltak basert på personsentrert omsorg og behandling, eventuelt psykoterapi, er førstevalg ved depresjon (mild/moderat). Antidepressive legemidler kan vurderes som tilleggsbehandling ved behov.

Personer med demens kan også få andre atferdsmessige og psykologiske symptomer tidlig i forløpet, slik som hallusinasjoner, vrangforestillinger, agitasjon og aggresjon. Her kan du lese mer om slike symptomer.

Her kan du lese mer om depresjon hos eldre.

Bruk av alkohol og rusmidler

Det er viktig å snakke med personen med demens om bruk av alkohol og andre rusmidler. Mange eldre endrer alkoholvanene sine når de blir pensjonister, og med en demenssykdom kan personen få vansker med å holde oversikt over hvor mye og hva hun eller han har drukket. Mange bruker legemidler som kan ha spesielt uheldige interaksjoner ved bruk av alkohol og andre rusmidler.

Konsekvensene av overforbruk av alkohol og vanedannende legemidler, eventuelt en kombinasjon av disse, kan være mange og omfatter blant annet økt fallfare, konsentrasjons- og hukommelsesvansker, dårlig ernæringsstatus og sviktende evne til å mestre daglige aktiviteter.

Fastlegen og øvrig helse- og omsorgspersonell må være oppmerksomme på endringer i personens alkohol- og rusvaner som kan gi mistanke om overforbruk. Pårørende kan være en viktig samarbeidspartner.

Verktøy for kartlegging av bruk av rusmidler

En tilnærming til å snakke om alkoholbruk kan være å bruke verktøy utviklet for å kartlegge dette.

Ved behov for mer utfyllende kartlegging av bruk av rusmidler, kan AUDIT og DUDIT brukes. Skjemaene finner du her.

Se også www.snakkomrus.no for informasjon og ulike verktøy.

Dersom personen med demens ikke kan svare på spørsmål om bruk av rusmidler, kan man eventuelt spørre nærmeste pårørende.

Nasjonal faglig retningslinje om demens – Helsedirektoratet:

“Kommunale virksomheter skal legge til rette for og bør motivere til daglig fysisk aktivitet hos mottakere av helse- og omsorgtjenester, herunder personer med demens.”

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet og god ernæring har en viktig forebyggende effekt og bidrar til å bevare den enkeltes funksjonsnivå så lenge som mulig.

Voksne og eldre som i utgangspunktet er lite fysisk aktive, vil ha en betydelig helsegevinst ved å utøve fysisk aktivitet omtrent tretti minutter daglig med moderat til høy intensitet. De som ikke klarer dette, bør være så fysisk aktive som mulig.

Fysisk aktivitet gir en rekke helsegevinster og positive fysiologiske effekter sammenlignet med å sitte eller ligge stille. Allerede ved lett muskelaktivitet skjer det positive effekter i kroppen. Hjertefunksjonen styrkes, blodsirkulasjonen øker, og blodsukkeret reguleres bedre enn ved hvile. Videre har fysisk aktivitet gunstige effekter på skjelettmuskulaturen, nervesystemet og hjernen, og det bidrar til bedre motorikk, koordinasjon og balanse. Stillesitting er en selvstendig risikofaktor for å utvikle dårlig helse.

Nasjonal faglig retningslinje om demens – Helsedirektoratet:

“Kommunen skal vurdere risiko for under- og feilernæring hos mottakere av helse- og omsorgtjenester, herunder personer med demens.”

Ernæring

Personer med demens kan være særlig utsatt for under- og/eller feilernæring, og de ulike ernæringsutfordringene knyttet til demens er sammensatte. Vanlige ernæringsutfordringer kan blant annet være redusert kapasitet/evne til å planlegge og gjennomføre innkjøp og lage mat på egen hånd, og å huske å spise. Utilsiktet vekttap og dårlig ernæringsstatus hos personer med demens kan medføre en negativ endring i helsetilstanden med forverring av kognitiv funksjon, nedsatt muskelstyrke, økt falltendens, økt infeksjonsfare, raskere tap av selvstendighet samt økt dødelighet.

Leve hele livet-reformen legger blant annet vekt på mat og måltider. Målet er å skape gode måltidsopplevelser og redusere underernæring blant eldre. I kunnskapsgrunnlaget til reformen finner man blant annet at det å ha noen å spise sammen med, kan ha gunstig effekt. Flere kommuner har innført «spisevenn» eller «måltidsvenn» der frivillige spiser måltider sammen med personer som trenger det.

Helse- og omsorgstjenesten, gjerne ved hukommelsesteamet, har en viktig rolle i å sikre fysisk aktivitet og god ernæring i denne fasen. Å motivere og legge til rette for å drive med jevnlig fysisk aktivitet og veilede ved innkjøp og tilbereding av sunn mat kan være nyttig støtte i denne fasen. I tillegg er det viktig å observere endringer i fysisk funksjon og ernæringstilstand, for eksempel gjennom bruk av tiltakspakke demens.

Lavterskeltilbud

Flere kommuner har ulike lavterskeltilbud som er viktige bidrag for å opprettholde blant annet fysisk aktivitet og god ernæringsstatus. Lavterskeltilbudene er ofte særlig rettet mot personer i tidlig til moderat fase av sykdommen og vektlegger ressurser og ikke sykdom. Ofte utgjør fysisk aktivitet, sosialt samvær og måltider en del av tilbudet.

Et eksempel på et slikt tilbud er Skipper Worse i Stavanger.

Les om råd for fysisk aktivitet her.

Se en undervisningsfilm om fysisk aktivitet og demens her.

Se en undervisningsfilm om mat og ernæring til eldre med demens her.