Konklusjon av utredningen

Når utredningen er gjennomført, må legen sammenfatte sykehistorien og resultatene fra testene og undersøkelsene og vurdere disse opp mot de kliniske kriteriene for demens. Disse kriteriene finnes blant annet i verktøy for basal utredning for leger, siste punkt «Konklusjon av utredningen».

Legen må ta stilling til om det foreligger en demenssykdom, og i så fall hvilken demensdiagnose det er snakk om. Legen kan ikke alltid konkludere med en diagnose etter endt utredning. Det kan fremdeles herske usikkerhet om demens foreligger. Er det fortsatt mistanke om at pasienten har demens, bør legen avvente, følge opp pasienten og gjøre en oppfølgende utredning, eksempelvis etter seks til tolv måneder. Dersom det er mistanke om at det foreligger andre årsaker til kognitiv svikt, bør dette avklares.

Dersom utredningen gjennomføres av fastlegen og det er vanskelig å konkludere, kan spesialisthelsetjenesten kontaktes for råd og veiledning, eventuelt kan legen henvise videre til spesialisthelsetjenesten.

Det er viktig at utredningsarbeidet konkluderes, og at pasienten og eventuelle andre får beskjed om diagnosen.

Formidling av resultater fra utredning og planlegging av videre tiltak

Legen har ansvar for å formidle resultatene fra utredningen og eventuell diagnose til pasienten. Dette kan gjerne gjøres i en egen legetime der også pårørende og gjerne en person fra hukommelsesteamet deltar, dersom pasienten samtykker til dette. Det er viktig at formidling av diagnose skjer på en måte som gjør at pasienten og eventuelt de pårørende blir godt ivaretatt og i størst mulig grad forstår hva som blir formidlet.

Avhengig av situasjon, behov og ønsker er det relevant å ta opp ulike temaer i en slik tilbakemeldingssamtale, blant annet

  • informasjon om demenssykdommen
  • muligheter for legemiddelbehandling
  • behov for tjenester fra kommunen
  • psykososiale/miljørettede tiltak og aktiviteter
  • bilkjøring
  • tilgang til våpen
  • videre oppfølging

Les mer om formidling og planlegging i «Veiledning for gjennomføring av basal demensutredning, leger»

Det er flere grunner til å ha pårørende med på et slikt møte. Det kan være overveldende for pasienten å få en slik diagnose og forstå omfanget av den. Personer med demens kan ha vansker med å huske og å forstå informasjonen som blir gitt. Pårørende kan være en støtte for pasienten, i tillegg til at de kan stille spørsmål og formidle noen bekymringer rundt situasjonen. Og pasienten og pårørende har hørt det samme og kan snakke sammen om det i etterkant.

Dersom hukommelsesteamet har vært involvert i utredningen, kan det være aktuelt at legen og hukommelsesteamet i forkant av en slik tilbakemeldingssamtale diskuterer pasienten, avklarer diagnosen og hvordan den bør formidles, og avtaler hvilke tiltak som kan være aktuelle å tilby og informere om. En slik avklaringssamtale kan gjennomføres som en telefonsamtale, elektronisk meldingsutveksling eller et fysisk eller digitalt møte.

Etter at en demensdiagnose er satt, har fastlegen ansvar for den medisinskfaglige oppfølgingen. Den øvrige kommunale helse- og omsorgstjenesten har ansvar for andre tiltak og oppfølging. Dersom hukommelsesteamet deltar i tilbakemeldingssamtalen, kan pasient og pårørende allerede på dette tidspunktet få informasjon om aktuelle tilbud og tjenester kommunen har, og sammen kan de utarbeide en plan for videre oppfølging. Det må vurderes i hvert enkelt tilfelle om både diagnose og andre tiltak skal diskuteres i samme møte. Uansett er det viktig at pasienten og eventuelt pårørende får tilbud om oppfølgingssamtaler ved behov.

Illustrasjonsfoto. Lege og pasient.

For personer med demens kan det være et sjokk å få beskjed om diagnosen, og de kan trenge tid på å ta diagnosen innover seg. Møtet hvor diagnosen presenteres, kan gjerne være kort. Det bør tilbys oppfølgingssamtaler i etterkant der ny time bør avtales før pasienten drar hjem. Behovet for en gradvis tilnærming kan gjelde både for personer med demens og pårørende.

En pasient som har fått en demensdiagnose, bør få oppgitt en fast kontaktperson i hukommelsesteamet/kommunen som personen selv og eventuelt pårørende kan henvende seg til ved behov.

Les mer om informasjon til pasienter og pårørende her.

Erfaring fra prosjektet «Systematisk oppfølging etter demensdiagnose» viste at et godt samarbeid mellom fastlegene og kommunens øvrige helse- og omsorgstjeneste var avgjørende for at man kom i gang med tidlig oppfølging. Gode prosedyrer for samarbeidet og rutiner for hvordan legene henviste til tjenestene, var viktig. Legene måtte kjenne til tilbudet om tidlig oppfølging og innholdet i det, for så å henvise pasienten dit. Ved tidlig henvisning til tjenesten «systematisk oppfølging» kunne kontakt etableres tidlig, og pasient og pårørende fikk en kontaktperson i kommunen. Erfaringen var at samarbeidet mellom fastleger og annet helsepersonell (hukommelsesteamene) ble bedret gjennom prosjektet.

Opplysning om diagnose til helse- og omsorgstjenestene i kommunen

For å sikre pasienten forsvarlig oppfølging etter diagnosen må helsepersonell i kommunen som skal følge opp pasienten videre, få informasjon om resultater fra utredningen og diagnosen. Dette gjelder enten utredningen har skjedd hos fastlege eller i spesialisthelsetjenesten. Dette forutsetter at pasienten ikke motsetter seg at denne informasjonen videreformidles. Dersom pasienten ikke ønsker oppfølging fra kommunens øvrige helse- og omsorgstjeneste, er det fastlegens oppgave å følge opp pasienten.