Det finnes ingen allment akseptert definisjon av miljøbehandling, men det forstås ofte som terapeutiske tilnærminger som kan mobiliseres og iverksettes i miljøet pasienten befinner seg i. Miljøbehandling må være målrettet og alltid ta utgangspunkt i personens perspektiv. Miljøbehandling kan blant annet innebære å tilpasse kommunikasjonen til behovet til personen med demens, tilpasse krav og forventninger, tilpasse fysiske omgivelser ved blant annet å rydde og skape oversikt, sikre mulighet for aktivitet og trening og ikke gi mer hjelp enn nødvendig i daglige gjøremål. Miljøbehandling handler også om å stimulere sansene og få bruke egne evner og ressurser slik at man opplever mening, velvære og livskvalitet.

Les mer om personsentrert omsorg og miljøbehandling her.

Les mer om tilrettelegging av fysisk miljø her.

Nasjonal faglig retningslinje om demens – Helsedirektoratet:

“Kommunale virksomheter skal legge til rette for psykososiale tiltak og aktiviteter hos mottakere av helse- og omsorgtjenester, herunder personer med demens. ”

Nasjonal faglig retningslinje om demens – Helsedirektoratet:

“Virksomheten bør motivere til og skal legge til rette for at personer med demens kan være fysisk aktive hver dag. Personer med demens har ulike funksjonsnivå og interesser, og tilbud om fysisk aktivitet bør tilrettelegges individuelt gjennom hele sykdomsforløpet.”

Systematiske tiltak

For å lykkes med miljøbehandling er det nødvendig at virksomheten arbeider systematisk, jamfør krav i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Virksomheter som yter tjenester til personer med demens, må ha rutiner og prosedyrer som beskriver hvordan virksomheten skal jobbe med miljøbehandling og personsentrert omsorg. Det kan innebære at det benyttes særskilte metoder og modeller for miljøbehandling der personsentrert omsorg implementeres, for eksempel VIPS praksismodell. Ledelsen må blant annet følge med på at rutiner blir fulgt, og at tiltak beskrives i pasientens tiltaksplan, evalueres og eventuelt justeres.

Illustrasjonsfoto. Møte.

Ledelsen for virksomheten må sørge for at de ansatte har nødvendig kompetanse i miljøbehandling. Dette kan innebære å sende ansatte på kurs, gi intern opplæring og utvikle arenaer for erfaringsutveksling eller veiledningsordninger. Ledelsen for virksomheten må bidra til at det etableres en kultur blant de ansatte slik at det ytes personsentrert omsorg.

Personer med demens skal få mulighet til å medvirke ved gjennomføring av miljøbehandlingstiltak. Det kan bety at personen må involveres i alle ledd av prosessen: målvalg, valg av tiltak, gjennomføring av tiltak og evaluering. Avhengig av graden av demens innebærer dette å bruke lengre tid på å gi informasjon, å gjenta informasjon, bruke illustrasjoner og mye mer. Målet er å sørge for at tilbudet er i tråd med hva personen foretrekker og ønsker. Pårørende vil ofte være en viktig kilde til informasjon. Nærmeste pårørende har også rett til å medvirke sammen med personen dersom personen mangler samtykkekompetanse.

I miljøbehandling er det viktig at tjenestene er koordinerte, samordnede og sammenhengende. Den som har ansvar for den aktuelle tjenesten, for eksempel ansvarlig sykepleier i hjemmesykepleien, har ansvar for å fastsette og dokumentere tiltak i pasientjournalen slik at tiltakene kan følges opp av alle ansatte. Dersom personen mottar flere tjenestetilbud og ikke ønsker å få oppnevnt en koordinator, kan det være aktuelt at den ansvarlige for hjemmesykepleien tar kontakt med andre tjenestetilbud, for eksempel dagaktivitetstilbudet, for å få samordnet miljøbehandlingstiltakene, dersom pasienten ikke motsetter seg dette.

Dersom personen har fått oppnevnt en koordinator, vil denne kunne spille en viktig rolle i samkjøring og bruk av miljøbehandlingstiltak. Koordinatoren kan sikre god informasjon og dialog med personen med demens og eventuelt pårørende og sikre god samhandling mellom aktørene i helse- og omsorgstjenesten og andre relevante tjenesteytere i andre sektorer. Et viktig verktøy for å sikre koordinerte tjenester er individuell plan.

Det kan være god miljøbehandling at personen følges opp av et begrenset antall personer.

Det er utviklet flere arbeidsmodeller som kan være aktuelle å bruke, alene eller i kombinasjon, i miljøbehandling når personen bor i eget hjem:

VIPS Praksismodell

Flere kommuner har prøvd ut VIPS praksismodell. Det er en metode for å implementere personsentrert omsorg i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Modellen har vist seg effektiv for å redusere nevropsykiatriske symptomer, som angst, hallusinasjoner, vrangforestillinger, aggresjon og depresjon, hos pasienter med demens. Les mer om VIPS praksismodell her.

Tverrfaglig intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved demens (TID)

TID er en metode som brukes for å utrede og behandle atferdsmessige og psykologiske symptomer hos personer med demens. Metoden er utviklet primært til bruk i sykehjem, men den kan også være aktuell i hjemmebaserte tjenester og ved alderspsykiatriske avdelinger. Les mer om TID her.

Marte Meo

Marte Meo er en veiledningsmetode som bruker film som arbeidsredskap. Det gjøres korte filmopptak av dagligdagse situasjoner mellom pasient og helse- og omsorgspersonell. Når personalet brukerfilmklippene til å forstå pasientens perspektiv i situasjonen, kan det gi innsikt i hva pasienten ønsker å formidle, og hvordan vedkommende reagerer på det de ansatte gjør. På den måten kan de ansatte få kunnskap om hva som fungerer, og som man bør gjøre mer av overfor pasienteten. Les mer om Marte Meo her.

Individuell miljøbehandling

Kartlegging

Miljøbehandling må ta utgangspunkt i kartlegging av pasienten og analyse av problemstillingene. Det finnes ikke én type miljøbehandling som passer for alle. En grundig utredning av underliggende årsaker som påvirker problemstillingen, må ligge til grunn for videre utprøving av tiltak. Dette innebærer at virksomheten bør ha rutiner for samarbeid med aktuelle aktører som kan bidra inn i kartleggingen, dersom pasienten ikke motsetter seg dette. Disse kan være fastlege, fysioterapeut, ergoterapeut, hukommelsesteam eller dagtilbud som allerede gir tjenester til pasienten, eller pårørende.

Mål

Det må utarbeides mål for miljøbehandlingen basert på kartleggingen. Mål kan være å opprettholde eller bedre personens fungering på ulike områder, å delta i meningsfulle aktiviteter, øke personens generelle livskvalitet eller å bedre kommunikasjonen.

Tiltak

Tiltakene må baseres på kartlegging og medvirkning av personen med demens. Eksempler på aktuelle miljøtiltak kan være

  • å tilpasse fysiske miljøer med merking, skilting, gode lyd- og lysforhold og oversiktlige rom
  • å tilpasse kommunikasjonen, for eksempel å ta hensyn til at personen trenger lang tid til å oppfatte og svare på tiltale
  • aktivitetsrettede tiltak, for eksempel fysisk aktivitet, matlaging, hagearbeid
  • musikkbaserte tiltak, som sang i stell
  • en-til-en-omsorg, som håndmassasje
Illustrasjonsfoto. Dansing.

Dokumentasjon, evaluering og justering

Effekten av tiltak må registreres for å kunne evaluere tiltakene. Aktuelle metoder kan være døgnregistrering og gjentatt bruk av kartleggingsskjema. Metodene må tilpasses tiltaket og situasjonen pasienten befinner seg i. For eksempel kan det være aktuelt med døgnregistrering for å registrere symptomer på APSD. Det må i så fall gjøres i samarbeid med pårørende. Alternativt kan man registrere i de tidspunktene hjemmetjenesten er til stede. En annen metode er å bruke kartleggingsskjemaer som fylles ut på ulike tidspunkt, slik at man dermed kan si noe om utviklingen.

Se aktuelle skalaer og tester her.

Den som har ansvar for den aktuelle tjenesten, gjerne i samarbeid med primærkontakten, har ansvar for fastsetting, registreringer og oppfølging av tiltakene, samt at tiltakene systematisk blir evaluert og eventuelt korrigert. Evalueringen bør ta for seg om tiltakene har hatt planlagt effekt, om det har forekommet heldige eller uheldige bieffekter av tiltakene, og om tiltakene bør fortsette, avsluttes eller justeres.

Personen med demens og eventuelt pårørende må sikres medvirkning i utarbeiding, gjennomføring og evaluering av miljøbehandlingen. Andre aktuelle aktører bør involveres i den grad det er nødvendig og pasienten ønsker det.

Miljøbehandling i samarbeid med pårørende

Personer med demens kan motta varierende grad av tjenester. Noen miljøbehandlingstiltak kan innebære en tilrettelegging av det fysiske miljøet. De krever ingen særskilt oppfølging av helse- og omsorgstjenesten i etterkant. Andre tiltak handler om å endre personalets eller pårørendes væremåte overfor personen med demens eller å gjøre helt andre ting overfor personen.

Dersom personen med demens bor sammen med pårørende, kan det ofte være hensiktsmessig å samarbeide med pårørende om miljøbehandlingen. Pårørende kan være en viktig kilde til informasjon i en kartleggingsfase da vedkommende både kjenner til hva som er utfordrende, og hva som er personens styrker. Pårørende kan også være en kilde til informasjon om effekt av tiltakene.

Det kan også være aktuelt med velferdsteknologiske tiltak. Les mer om velferdsteknologi her.

Miljøbehandling ved atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens

Nasjonal faglig retningslinje om demens – Helsedirektoratet:

“Virksomheten skal tilby miljømessige og psykososiale tiltak basert på personsentrert omsorg og behandling som førstevalg ved forekomst av atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens (APSD).”

Å redusere antall ansatte som treffer personen med demens, kan være et godt miljøbehandlingstiltak ved for eksempel uro. Ved å gjøre dette kan det bli enklere å følge opp miljømessige og psykososiale tiltak. I prosjektet «Tjenester til hjemmeboende personer med demens» satte flere kommuner i verk tiltak for å redusere antall ansatte som ga tjenester til den enkelte personen med demens. Demensarbeidslag, tilrettelagte turnuser og vaktlister er tiltak for å oppnå dette.

I demensretningslinjen beskrives det at miljømessige og psykososiale tiltak er førstevalg ved forekomst av atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens (APSD). APSD er en samlebetegnelse som favner alt fra atferdssymptomer, som aggresjon, agitasjon/uro, manglende hemning, irritabilitet, apati og repetitiv atferd; psykotiske symptomer, som hallusinasjoner og vrangforestillinger; affektive symptomer, som depresjon/dysfori, angst og oppstemthet/eufori; til vegetative symptomer, som endringer i appetitt og søvn.

Slike symptomer henger ofte nært sammen med udekkede behov og kan være en måte slike behov forsøkes kommunisert. For eksempel kan uro være tegn på misnøye med en situasjon, engstelse eller at personen kjeder seg på grunn av mangel på meningsfulle aktiviteter i hverdagen. Derfor bør en i tråd med prinsipper i personsentrert omsorg søke å utforske hva personen forsøker å kommunisere, og finne frem til miljørettede tiltak som møter personens behov. APSD kan blant annet skyldes smerter, ubehag eller somatisk sykdom, og dette må alltid kartlegges og behandles.

Dersom personen får APSD, er det viktig at tjenestene har etablert et godt samarbeid med fastlegen for å utelukke eventuelle somatiske årsaker til symptomene og sammen legge en plan for å behandle symptomene.

VIPS praksismodell, TID og Marte Meo kan være nyttige for å forebygge og/eller håndtere/behandle APSD. Disse modellene kan brukes både på sykehjem og i hjemmebaserte tjenester.

Symptomene kan variere i alvorlighetsgrad. Det er viktig å ha en god dialog om symptomene med de det gjelder, kartlegge årsakene til symptomene og planlegge og gjennomføre tiltak.